Директните реставрации са идеален начин да предложим качествено, високо естетично и бързо лечение.
В тази статия ще ви запозная с възможностите, с които разполагаме за директна реставрация при фронтални и дистални зъби
Днешните пациенти са изключително добре запознати с нашата терминология. Благодарение на интернет те знаят много добре какво е кариес, какво е бондинг, фасета, имплант. Ето защо и техните изисквания са високи. А това може да бъде препъни камък в нашите практики. Освен това в днешно време те са много ангажирани и разполагат с малко свободно време, което да ни отделят, за да можем да ги лекуваме. Ето защо директните реставрации са идеален начин да предложим едно качествено, високо естетично и бързо лечение (както каза един мой пациент - “Влизам без зъб, излизам със зъб”).
В тази статия ще ви запозная с възможностите, с които разполагаме за директна реставрация при фронтални и дистални зъби.
Съществуват различни методи за възстановяване дефектите на фронтални зъби. Най-лесният метод, който би работил в ръцете на опитен или млад специалист е използването на силиконовия ключ.
Той може да бъде получен с отпечатък (напр. от C- или А-силикон) от зъба преди да започне препарацията (ако е запазена формата или поне цялата палатинална стена) или от предварителен восъчен (wax-up) или пластмасов макет (mock-up).
По метода на силиконовия ключ е възможно да се възстановяват:
Големи дефекти клас III
Клас IV
Корекция на abrasio, erosio, atritio
Затваряне на диастема и треми
Преконтуриране на зъбите - шиповидни резци, много дълги или къси резци
Трансформация на фронт - преобразуване на кучешки в латерални резци и първи премолари в кучешки зъби (при хиподонтия на 2-те резци).
В днешно време на пазара има голям избор на композитни материали. За добра естетика е необходимо композитният материал да е с малка течливост и висока прозрачност (например Natural, White, Clear Tранслуценти) - за изграждане на емайла. Той трябва да заема форма и да я запазва за по дълго време (за да може да бъде моделиран), да лепне добре по зъба или друг композит, да не образува мехурчета, но в същото време да можем лесно да го подпъхнем между матрицата и апроксималната част на зъба, за да я уплътни, излизайки от вестибуларната към палатиналната повърхност. За изграждането на дентина (в частичност на мамелоните) се използва материал с повишена течливост, но с по-малка прозрачност в зависимост от прозрачността на естествения зъб (напр. опакерен цвят ОА4, ОА3, ОА2). С него започваме грубото оформяне на мамелонните структури.
Тук има една особеност - ако зъбите са младежки с ясно изразени мамелони, тогава ще е необходим и по-опалесциращ (по-светъл) композит, но ако са по-възрастни или старчески със слабо изразени или липсващ мамелони тогава не ни е необходим друг опакерен цвят.
За мамелоните предпочитам ОА2 вместо WO (white opaque) - нанесен в сравнително тънък слой или на малки порции, с който се охарактеризират мамелоните имитирайки съседния зъб, а ако и той е разрушен изработвам три основни мамелона с 3-4 подмамелона.
През последните 5 години от професионалния си живот се стремих да усъвършенствам техниката си за директни възстановявания, а така също и да намеря перфектния материал, с който да постигна това. За този период смених 7 фотокомпозита на различни фирми. През изминалата година (2009 г - б.а.) наблягах върху усъвършенстването на техниката за работа с Gradia Direct. Микрохибриден материал, който е идеален баланс между качество, естетика и цена. Благодарение на фирмата GC имах възможността да изпробвам най-новият универсален нанохибриден композит KALORE.
Философията за възстановяване на различните дефекти при фронтални зъби е и трябва да е лесна и опростена. По-долу представям няколко случая за онагледяване на възстановителния процес. След приготвянето на силиконовия ключ (виж фиг. 1 и 3) и препарирането на зъбите (което може да стане преди или след поставянето на кофердам) започва възстановяването - фазата на адхезия (по принципа на тоталното ецване или с използването на самоецващ бонд, при който задължително се ецва само емайла за 30 сек.).
Започваме с отстраняване на старите обтурации и почистване на вторичния кариес. Зъбите са изолирани с кофердам от зъб 14 до 24 без клампи, за да не пречат на ключа. Поставяйки композита (NT) върху ключа, а след това върху зъба (заедно с ключа) ще можем много лесно да възпроизведем палатиналната стена. Благодарение на факта, че оклузията е била запазена (или е проверена при восъчния/пластмасовия макет) след това няма да се налага продължително пилене. За да изградим липсващия дентина на зъба използваме композит с ниска прозрачност (в случая Х-ОА2). В последствие той ще спре проникването на светлината през възстановяването и то няма да сивее. За повърхностния емайл и контакта отново използваме неутрален транслуцент и така с един материал, но с два цвята/прозрачности възстановяваме целия дефект. Следва финиране с полирни дискове и полиране с гума и полираща четка без паста. Цялата процедура отнема 10-20 мин ( в зависимост от опитността и скоростта на работа на оператора). Възстановяване на дефект клас IV; корекция на Abrasio, Erosio, Atritio. При този вид дефекти техниката на възстановяване е същата, но тук се обръща повече внимание на мамелоните и структурната характеристика на зъба. По-лесно, е когато е запазен съседният зъб. При засягане обаче и на двата зъба трябва да се прецени какъв вид зъби ще имитира възстановяването - младежки, възрастни или старчески. Обикновено пациентите в нашата практика си избират балансирана форма, цвят, транслуцентност и микрорелеф. При възрастни пациенти над 60 год. възраст обаче не е подходящо да се имитират младежки зъби с всички мамелони, транслуцентни ръбове с микрорелеф и хало ефекти.
При този тип дефекти може да се работи без силиконов ключ, освен във случаите с издължаване на режещият ръб. В тези случаи по-удобно е да се използва по-гъст композит, който да може да запазва за дълъг период формата, която му е зададена. В следващите случаи сме използвали отново един композит с две различни прозрачности: За възстановяването на дентина - опакерен композит (ОА2), а за възстановяването на емайла в режещия ръб и апроксимално стандартен цвят или транслуцент (в първите два случая: А2, а във третия случай WT).
Един от най-трудните ситуации за коригиране. Трудностите идват от следните особености, когато трябва да преобразуваме канина в латерал и първи премолар в канин:
Канинът има по-голям медио-дистален размер от латерала, височината на короната на канина е и по-голяма зенита на шийката при канина се намира по-високо канина има остър връх аксиалната ос на канина спрямо срединната линия е по наклонена от латерала първият премолар има палатинален туберкул. Зенита на шийката му е по-ниско от тази при канина различен аксиален наклон.
От естетична гледна точка по-добра естетика би се получила, ако кучешкият си остане (или ако е на мястото на латерала, се върне ) на мястото си, а на мястото на липсващия латерал (при тяхната хиподонтия) се постави имплантат. Когато обаче това е невъзможно поради определени причини, тогава на помощ ни идва възстановителната (козметична) стоматология. Разбира се естетично трябва да сме готови на определени компромиси. След приключване на ортодонтското лечение (2009 г.) корекцията беше направена с Gradia Direct X-OA2 и Kalore A2, NT. Зъб 23 трябваше да бъде трансформиран в зъб 22, а зъб 24 в 23.
Предизвикателствата при естетичното възстановяване на дистални зъби са значително по-отколкото при фронталните. Основното предизвикателство идва от необходимостта за правилно и анатомично възпроизвеждане на анатомията на съответните зъби (премолари или молари). За целта е необходимо имитирайки външната форма на зъба да разполагаме с материал, който е способен да запазва придадената му форма. Той трябва да е достатъчно абразо устойчив и в същото време да може лесно и сигурно да се полира. Необходим ни е и течен композит за покриване на дъното и уплътняване фугите между матрицата и зъба, а също така и самата секционна матрична система за възстановяване на апроксималните страни. Материалът трябва да е рентгеноконтрастен, за да можем да контролираме рентгенографски формата и адаптацията на реставрацията в гингивалната основа - едно извънредно важно условия за здрав пародонт/папила. За разлика от фронталните тук възстановяването на зъбите има центростремително движение.
Това означава, че трябва да започнем с изграждането на вестибуларната и лингвалните стени (когато са разрушени) и след това апроксималните (дистална и медиална). Така получаваме един дефект клас I (по Black), при който ситуацията е опростена максимално. Започваме изграждането от дъното като структурираме ядрата на туберкулите. За целта е необходим композит с плътна непрозрачна структура - опакер или стандартен цвят (напр. ОА3, ОА2 или А4, А3, А2). Туберкулите се изграждат един по един като целта е първоначално те да не се застъпват, а продължавайки към оклузалната повърхност ги застъпваме малко по малко. След като са изградени композитните ядра на туберкулите следва изграждането на емайла. То става с нанасянето на композит с средна или висока прозрачност - стандартен или транслуцентен цвят (напр. А2, А1 или NT, WT, DT). Моделират се туберкулите и се дооформят фисурите, апроксималните триъгълни ямки (при желание вторични фисури и релеф). Важно е фисурите да са достатъчно дълбоки, за да разделят туберкулите анатомично и визуално, но в същото време да са толкова тесни, че да не задържат храна при сдъвкването.
Имитирайки максимално точно натуралната анатомия и форма на дисталните зъби можем да достигнем идеален естетичен резултат дори използвайки един или два композитни цвята.
Изборът на качествен материал и успешното приложение на принципите на директните възстановявания само могат да облекчат работата на добрите дентални лекари и да „усмихнат” по-широко техните пациенти.